el miembro fantasma

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Dolor de un miembro fantasma

Después de que una de sus extremidades ha sido amputada , usted puede sentir como si la extremidad aún estuviera ahí. A esto se le llama sensación del miembro fantasma. Lo que usted podría sentir incluye:

• Dolor en la extremidad aunque físicamente ya no se encuentre ahí.
• Entumecimiento.
• Calor o frío.
• Como si los dedos de las manos o de los pies se estuvieran moviendo.
• Como si la extremidad faltante aún estuviera ahí, o como si estuviera en una posición extraña.
• Como si la extremidad faltante se estuviera acortando (invaginación).

Qué esperar

Estas sensaciones se debilitan lentamente. También se deben sentir con menos frecuencia. Es posible que nunca desaparezcan por completo.

El dolor en la parte faltante del brazo o la pierna se denomina dolor del miembro fantasma. Se puede sentir como:

• Dolor agudo o punzante
• Dolor persistente
• Dolor urente
• Dolor de tipo cólico

Algunos factores pueden hacer que el dolor del miembro fantasma empeore, tales como:

• Estar demasiado cansado
• Ejercer demasiada presión sobre el muñón o en partes del brazo o la pierna que todavía existe
• Cambios en el clima
• Una extremidad artificial que no encaja adecuadamente
• Mala circulación
• Hinchazón en la parte del brazo o la pierna que todavía existe

Cuidados personales

Trate de relajarse de una manera tal que le surta efecto. Haga respiración profunda o finja que está relajando la pierna o el brazo faltante.

Leer, escuchar música o hacer algo que aleje su mente del dolor puede servir. También puede probar tomando un baño caliente si la herida de la cirugía ha sanado por completo.

Pregúntele al médico si usted puede tomar paracetamol (Tylenol), ácido acetilsalicílico ( aspirin ), ibuprofeno (Advil o Motrin) u otros fármacos que alivian el dolor.

Las siguientes medidas también pueden ayudar a disminuir el dolor del miembro fantasma:

• Mantener la parte restante del brazo o pierna caliente.
• Mover o ejercitar la parte restante del brazo o la pierna.
• Si está usando la prótesis, quítesela. Si no la está usando, póngasela.
• Si tiene hinchazón en la parte restante del brazo o de la pierna, intente ponerse un vendaje elástico.
• Use calcetines o medias de compresión.
• Intente dar palmaditas o frotar suavemente el muñón.

Nombres alternativos

Amputación - miembro fantasma

Referencias

Bang MS, Jung SH. Phantom limb pain. In: Frontera WR, Silver JK, Rizzo TD, eds. Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation . 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2019:chap 108.

Dinakar P. Pain management. In: Jankovic J, Mazziotta JC, Pomeroy SL, Newman NJ, eds. Bradley and Daroff’s Neurology in Clinical Practice . 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2022: chap 52.

Waldman SD. Phantom limb pain. In: Waldman SD, ed. Atlas of Common Pain Syndromes . 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2019:chap 103.

• Amputación de un pie o una pierna

Instrucciones para el paciente

• Alta tras la amputación de una pierna
• Alta tras la amputación de un pie
• Cambio de apósito en amputación de un pie o una pierna
• Control de su hipertensión arterial
• Cuidado de heridas quirúrgicas abiertas
• Manejo de su glucemia
• Prevención de caídas
• Seguridad en el baño para los adultos
• Úlceras en los pies por diabetes

Ultima revisión 5/2/2022

Versión en inglés revisada por: Amit M. Shelat, DO, FACP, FAAN, Attending Neurologist and Assistant Professor of Clinical Neurology, Renaissance School of Medicine at Stony Brook University, Stony Brook, NY. Review provided by VeriMed Healthcare Network. Also reviewed by David C. Dugdale, MD, Medical Director, Brenda Conaway, Editorial Director, and the A.D.A.M. Editorial team.

Traducción y localización realizada por: DrTango, Inc.

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• Pérdida de extremidades

Síndrome del Miembro Fantasma

(seudodolor; seudomiembro; dolor neuropático).

por Dianne Scheinberg, MS, RD, LDN

El síndrome del miembro fantasma es la percepción de sensaciones que generalmente incluyen el dolor en un miembro amputado. Los pacientes con esta condición experimentan el miembro como si aún estuviera unido a su cuerpo ya que el cerebro continúa recibiendo mensajes de los nervios que originalmente llevaban los impulsos desde el miembro perdido.

Sistema Nervioso

Se desconoce la causa exacta del síndrome del miembro fantasma. Se presume que laS sensaciones se deben al intento del cerebro por reorganizar la información sensorial que sigue a la amputación. Esencialmente, el cerebro debe "renovar los cables por sí mismo" para ajustarse al cambio del cuerpo.

Los siguientes factores incrementan las probabilidades de desarrollar el síndrome del miembro fantasma:

• Dolor previo a la amputación. Si tenía dolor en el miembro antes de que fuera amputado, es más probable que un paciente experimente dolor fantasma posteriormente.
• Coágulo sanguíneo en el miembro amputado.
• Infección en el miembro antes de la amputación.
• Daño previo en la médula espinal o en los nervios periféricos que abastecían al miembro afectado.
• Mayor frecuencia en adultos que en niños.

Los síntomas ocurren en las personas a las que se les ha amputado un miembro y a las que nacieron sin un miembro. Los síntomas se perciben en un miembro que no existe.

• Dolor (por mucho lo más común)
• Sensación de un artículo de ropa o joyería
• Sensación de que el miembro aún está unido y funcionando normalmente

Después de una amputación, es importante decirle a su médico si experimenta dolor u otras sensaciones. El tratamiento más temprano por lo general mejora las probabilidades de éxito.

No hay prueba médica para diagnosticar el dolor fantasma. Su médico tomará un historial clínico, le hará un examen físico y en especial querrá saber acerca de las señales, síntomas y circunstancias que ocurrieron antes y después de la amputación del miembro.

Afortunadamente, la mayoría de los casos de dolor fantasma después de una amputación son breves y poco frecuentes. Para los pacientes que padecen dolor persistente, el tratamiento puede ser desafiante.

Medicamentos

• Antidepresivos: por lo general, tratan la depresión pero podrían ser útiles para el dolor del miembro fantasma en dosis menores.
• Anticonvulsivos: por lo general, controlan las convulsiones pero también podrían ser útiles en estos casos.
• Clorpromacina: por lo general, trata la esquizofrenia pero también podría ser útil en estos casos.
• Opioides: son analgésicos poderosos (por ejemplo, morfina).
• Clonidina: por lo general, trata la hipertensión arterial pero es útil para el dolor generado en el cerebro.
• Baclofleno: miorrelajante que se utiliza para tratar el dolor de las lesiones nerviosas.

Estimulación nerviosa eléctrica

• Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS): se envía una pequeña corriente eléctrica a través de la piel hacia los puntos de la vía nerviosa
• Estimulación magnética transcraneal: es un procedimiento experimental que implica un pulso magnético fuerte enviado desde el cuero cabelludo hacia el interior del cerebro (únicamente brinda un alivio temporal)
• Estimulación de la médula espinal: se inserta un electrodo y se suministra una pequeña corriente eléctrica hacia la médula espinal para aliviar el dolor

Otros enfoques

• Simpatectomía regional: un procedimiento quirúrgico que interrumpe los nervios seleccionados cerca de la médula espinal que afectan la percepción del dolor localizado
• Técnicas de meditación y relajación
• Biorregulación
• Hacer ejercicio

Para ayudar a reducir sus probabilidades de contraer el síndrome del miembro fantasma, algunas personas creen que administrar medicamentos para el dolor al momento de la amputación puede prevenir el dolor persistente posteriormente. La efectividad de este enfoque aún tiene que confirmarse.

Amputee Coalition of America

http://www.amputee-coalition.org

National Institute of Neurological Disorders and Stroke

http://www.ninds.nih.gov

Canadian resources:

http://www.amputee.ca

The War Amps of Canada

http://www.waramps.ca

References:

Casale R, Alaa L, et al. Phantom limb related phenomena and their rehabilitation after lower limb amputation. Eur J Phys Rehabil Med. 2009;45(4):559-566.

Chahine L, Kanazi G, et al. Phantom limb syndrome: A review. Middle East J Anesthesiol. 2007;19(2):345-355.

Flor H, Nikolajsen L, et al. Phantom limb pain: a case of maladaptive CNS plasticity? Nature Reviews Neuroscience. 2006;7:873-881.

Foell J, Bekrater-Bodmann R, et al. Phantom limb pain after lower limb trauma: origins and treatments. Int J Low Extrem Wounds. 2011;10(4):224-235.

Peripheral neuropathy. EBSCO DynaMed website. Available at: http://www.ebscohost.com/dynamed. Updated April 15, 2014. Accessed December 5, 2014.

Resources for pain management. Amputee Coalition website. Available at: http://www.amputee-coalition.org/limb-loss-resource-center/resources-for-pain-management/index.html. Accessed December 5, 2014.

Rothgangel AS, Braun SM, et al. The clinical aspects of mirror therapy in rehabilitation: a systematic review of the literature. 2011;34(1):1-13.

Weeks SR, Anderson-Barnes VC, et al. Phantom limb pain: Theories and therapies. 2010;16(5):277-286.

Wolff A, Vanduynhoven E, et al. 21. Phantom pain. Pain Pract. 2011;11(4):403-413.

Última revisión November 2015 por Michael Woods, MD

La información aquí suministrada complementa la atención recibida por su médico. De ninguna forma intenta sustituir el consejo de un professional medico. LLAME A SU MEDICO DE INMEDIATO SI PIENSA QUE PODRIA TENER UNA EMERGENCIA. Siempre busque consejo médico antes de comenzar un nuevo tratamiento o si tiene preguntas sobre una condición médica.

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¿Qué es el miembro fantasma y por qué se produce el dolor del miembro fantasma?

El síndrome del miembro fantasma fue acuñado por primera vez por el médico estadounidense Silas Weir Mitchell en 1871. La sensación de "sentir" un miembro que no está ahí es una condición médica relativamente común. A veces el dolor está presente, que va de leve a grave y puede durar segundos, horas, días o más. El equipo de PrimeCare está seguro de que, dado que el dolor es real, siempre debe comunicárselo a su médico, para que pueda ayudarle a aliviar los síntomas. 

¿Qué es el síndrome del miembro fantasma?

El síndrome del miembro fantasma es una afección que se da en el 80-100% de los amputados, que experimentan sensaciones en un miembro que no existe, es decir, el miembro amputado. La definición de dolor del miembro fantasma amplía este fenómeno, según el cual los amputados experimentan un dolor que parece provenir de una parte del cuerpo que ya no está ahí. 

¿Cuánto dura el dolor del miembro fantasma? En la mayoría de los casos, disminuye tanto en frecuencia como en duración durante los primeros seis meses después de la amputación; sin embargo, algunos siguen experimentando cierto grado de la sensación durante años. Los profesionales médicos pensaron en un principio que se trataba de un problema psicológico, pero desde entonces han comprendido que es una sensación real que se origina en la médula espinal y el cerebro. 

¿Cuál es la diferencia entre el dolor del miembro fantasma, la sensación fantasma y el dolor del miembro residual?

• ¿Qué es la sensación de miembro fantasma? Es la sensación de que el miembro perdido sigue siendo parte del cuerpo. Una persona que experimenta esta sensación puede olvidar que su miembro ha desaparecido e intentar caminar con ambas piernas o utilizar ambas manos, por ejemplo. 
• ¿Qué es el dolor del miembro fantasma? Como su nombre indica, el dolor del miembro fantasma es la experiencia de dolor en un miembro que ya no existe. 
• ¿Qué es el dolor de muñón? También llamado dolor de muñón, es el dolor que se siente en la parte de una extremidad que queda después de una amputación. Es común en la mitad de los amputados, que pueden sentirlo poco después de la cirugía, en la primera semana o después de la curación.

¿Cuáles son los síntomas del dolor del miembro fantasma?

El dolor del miembro fantasma después de una amputación puede ser constante o irregular, precipitado por el movimiento o no tener ninguna relación con el movimiento. Los síntomas más comunes incluyen sensaciones como: 

• Sensación de pinzamiento, pellizco o vicio
• Disparando a 
• Apuñalamiento
• Retorciendo

Estos síntomas pueden afectar a la parte de la extremidad más alejada del cuerpo, como el pie de la pierna amputada. La aparición en la primera semana tras la amputación es habitual, aunque puede retrasarse meses o más. 

¿Cuál es la causa del dolor del miembro fantasma?

Una de las preguntas más frecuentes de los nuevos amputados es "¿a qué se debe el dolor del miembro fantasma?". Las teorías actuales sobre el dolor del miembro fantasma postulan que es el resultado de las terminaciones nerviosas dañadas en el tejido cicatricial del lugar de la amputación y la memoria física del dolor previo a la amputación en la zona.

En términos sencillos, significa una confusión en las señales del sistema nervioso entre la médula espinal y el cerebro (corteza sensoriomotora). Cuando se amputa una extremidad, las conexiones nerviosas entre la periferia y el cerebro siguen existiendo, salvo que pierden la entrada de la extremidad perdida. 

Entonces, el cuerpo entiende que algo no está bien y se ajusta con su respuesta de supervivencia más básica: enviar señales de dolor al cerebro. En otras palabras, hay un desajuste entre un movimiento y la percepción de ese movimiento. 

Factores de riesgo del dolor de miembro fantasma

Algunos factores que aumentan las posibilidades de sufrir dolor fantasma son 

• Dolor antes de la amputación: Algunos amputados que tienen dolor antes de que se les extraiga el miembro lo experimentan después de la amputación. Se cree que esto se debe a que el cerebro conserva la memoria del dolor y sigue enviando al cuerpo estas señales, incluso después de que el miembro ya no esté allí. 
• Dolor en el muñón: Las personas que tienen un dolor persistente en los muñones tienden a experimentar dolor fantasma. El dolor residual suele estar causado por afecciones médicas como lesiones nerviosas o atrapamiento (presión sobre el nervio). 

¿Cómo se diagnostica el dolor de miembro fantasma?

Hasta la fecha, no existen pruebas médicas para diagnosticar el dolor del miembro fantasma. La mayoría de los médicos identifican la afección basándose en los síntomas y las circunstancias del paciente, como un traumatismo o una intervención quirúrgica que se produjo antes de que comenzara el dolor. A veces, se realizan resonancias magnéticas o TAC para determinar si la parte del cerebro que se encarga de la sensibilidad al dolor del miembro amputado muestra actividad. 

La sensación de miembro fantasma suele ser un diagnóstico de exclusión, lo que significa que deben descartarse todas las demás causas posibles. Entre ellas se encuentran la mala circulación sanguínea, la infección, los tumores nerviosos y las heridas por presión. 

Tratamiento del dolor del miembro fantasma

¿Cómo se trata el dolor del miembro fantasma? La medicación utilizada para el dolor del miembro fantasma depende del tipo de sensaciones de dolor que experimente el paciente . 

Los medicamentos farmacéuticos típicos son: 

• Antidepresivos
• Anticonvulsivo
• Betabloqueantes
• Relajantes musculares

Algunos de estos medicamentos funcionan mejor cuando se toman a una hora determinada del día o con otros medicamentos. Por ejemplo, los antidepresivos funcionan mejor antes de dormir y se toman con anticonvulsivos. Encontrar el tratamiento adecuado para el síndrome del miembro fantasma con los menores efectos secundarios requiere la colaboración de los pacientes y el personal sanitario. 

Los tratamientos sin medicamentos pueden incluir la terapia de espejo para el dolor fantasma, así como: 

• Masaje del muñón
• Biofeedback
• TENS (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea)
• Neuroestimulación 
• Estimulación de la médula espinal 

El mejor tratamiento para el dolor del miembro fantasma probablemente incluya ambos tipos, ya que la mayoría de los pacientes necesitan soluciones para eliminar las molestias inmediatas. Otra cuestión es cómo deshacerse del dolor del miembro fantasma. La buena noticia es que el dolor suele desaparecer por sí solo y los pacientes pueden abandonar el tratamiento.

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• Síndrome de miembro fantasma

Se denomina Síndrome de miembro fantasma al cuadro de sensaciones, dolor, picor, disestesias, sensación térmica, que sienten algunas personas en un miembro amputado, que persiste pese a no tenerlo.

Es un cuadro complejo que refieren casi dos tercios de las personas amputadas. El dolor es intenso y la sensación se hace tan insoportable que muchos de los pacientes piensan en el suicidio ante la terrible experiencia.

Su fisiopatología se basa en la persistencia de áreas cerebrales dedicadas a ese miembro que no reciben la respuesta del miembro y generan una descarga espontanea que contamina otras percepciones y se cronifica. Es decir, la patología del miembro fantasma no radica en los nervios periféricos del miembro afectado sino en su proyección cortical. De aquí, que las medidas periféricas, sobre nervios o muñones no generen la eficacia deseada (mucho menos los tratamientos quirúrgicos, neurolíticos usados en el pasado. El problema depende de la plasticidad neuronal y la solución debe plantearse en esos términos.

Aunque el concepto de fantasmas sensoriales ha sido atribuido a Ambroise Paré en el siglo XVI, fue un médico norteamericano llamado Silas Weir Mitchel quien realizó la primera descripción científica rigurosa.

Weir Mitchell ejercía la medicina, en el Hospital Lane, en Filadelfia y se le considera el fundador de la Neurologia americana, con más de ciento cincuenta publicaciones, muchas de ellas basadas en lo que vió en los soldados heridos de la Guerra Civil norteamericana.

Después de la batalla de Gettysburg, muchos excombatientes fueron llevados a Mitchell para su tratamiento. Aquel hospital de Filadelfia, recibió tantos amputados, que los soldados le llamaban coloquialmente "Hospital del Muñón". Las descripciones de los pacientes tras las amputaciones no eran nuevas, sin embargo, Mitchell anotó que de 90 amputados que había tratado, 86 habían desarrollado "fantasmas sensoriales" tras la amputación de un miembro. Describió múltiples variantes de las sensaciones muchas de ellas complejas de los pacientes, asociadas a dolor y otras solo de percepción anómala, pero continua de la presencia del miembro, encogido, caliente , incomodo.

Mitchell describía: " Solo un 5% de los hombres que sufrieron una amputación nunca tuvieron la sensación de que esa parte de su cuerpo estaba todavía presente. Del resto, hubo unos pocos que al cierto tiempo llegaron a olvidar el miembro perdido, mientras que el resto mantenía una sensación de su existencia que era más vívida, definida e intrusiva que la de su miembro adjunto realmente vivo".

El interés de Mitchell por los amputados quizá dependiera de su relación con otro testigo de la guerra. Se llamaba Walt Whitman. En el invierno de 1862, en el momento más sangriento de la Guerra, Whitman viajó a Virginia en busca de su hermano que había sido herido en la batalla de Fredericksburg. Pasó tres años colaborando en la asistencia de los heridos, cosiendo heridas, alimentándoles y consolándoles o acompañándoles con la lectura de sus poesías.

Whitman comentaba como algunos soldados hablaban de los fantasmas de su propia carne que les perseguían volviendo de la muerte para tormentarles

Weir Mitchell y Whitman se conocieron entablaron amistad y mantuvieron relación durante casi toda la vida. No podemos afirmar su esta relación tuvo que ver con la descripción de los cuadros de miembro fantasma aunque en composiciones como Top Drums se describe el horror de aquellos hechos.

Pese a todo, años antes, Herman Melville escribió su gran obra, Moby-Dick. Al capitan Ahab, le faltaba una pierna, que precisamente se había comido la ballena blanca.

En el capítulo 108, Ahab llama al carpintero del barco para que le haga una nueva pierna ortopédica y describe que todavía siente su pierna amputada " invisibly and uninterpenetratingly ". Su pierna amputada es como un " falsario, un maniquí ". Ahab le espeta " Mira, pon tu pierna viva aquí en el lugar donde estaba la mía; así, ahora, hay solo una pierna clara para el ojo, pero hay dos para el alma ". Actualmente, se enseña a la gente a recondicionar el cerebro usando un juego de espejos.

Los pacientes ponen a un lado su miembro normal y en el espejo ven el reflejo del miembro existente como si fuera el miembro perdido, como si hubiera vuelto, entonces les pide que piensen que ordenan un movimiento a su miembro desaparecido y que ejecuten lo mismo en su miembro sano.

Nuestra paciente amparo tenía 56 años cuando sufrió la amputación del brazo derecho en un accidente de tráfico. Múltiples operaciones reconstructivas después y tras ocho años de evolución acudió a nuestra unidad del dolor. Ya había recibido tratamiento para el dolor y su muñón había sido revisado dos veces por los cirujanos. Comenzamos tratamiento con gabapentina y amitriptilina sin obtener resultado pese a usar dosis de hasta 1800 de gabapentina y 75 de amitriptilina.

Decidimos iniciar un ciclo de anestésicos locales intravenosos que condujo a un alivio notable a partir de la séptima sesión 7mg kilo de lidocaína, completamos el ciclo hasta diez sesiones y mantuvimos la gabapentina a 1800 al dia.

Una reaparición de síntomas nos hizo introducir la oxicodona a dosis de 20 mg cada 12h.

Tres semanas después pasamos a 40 cada 12h controlándose el cuadro y manteniéndose sin dolor desde entonces hasta la fecha tres años después.

El dolor y sobre todo la sensación no ha desaparecido del todo, pese a la terapia de condicionamiento sensorial con espejos y la oxicodona, pero el cuadro se hizo tolerable mejorando su calidad de vida y su autoestima.

Gracias por su comentario Joan.

Para el reacondicionamiento del miembro fantasma podría probar bloqueos analgésicos con radiofrecuencia o el uso de toxina botulínica, si es que no ha empleado ya estos procedimientos.

El descanso y la analgesia durante el sueño para nosotros son objetivo esencial que se podría reforzar ese tratamiento. Consulte con sus médicos.

Gracias por su comentario Luciana.

Busque ayuda en una Unidad del dolor; sea con medicamentos, sea con bloqueos, creo que podemos mejorar su vida.

Gracias por su comentario Juan Carlos.

Lamento que su experiencia hasta ahora haya sido tan desalentadora, pero le animo a buscar alternativas con sistemas, medicamentos o procedimientos que faciliten la neuromodulación. Consulte con la Unidad del Dolor de su confianza.

Gracias por su comentario Santiago.

El síndrome del miembro fantasma se suele aplicar a amputaciones u operaciones en las que se produce un daño de la estructura en el momento de la misma sin haber tomado la precaución de un bloqueo analgésico suficiente.

Su caso se presenta en ese sentido atípico, yo consultaría con el urólogo por si se pudiera haber afectado la inervación del primer testículo al intervenir el segundo generando una lesión referida al primero pero de aparición reciente.

La vecindad de ambas estructuras podría justificar esta posible afectación accidental.

Gracias por su comentario Susana.

Como hemos comentado en alguno de los blogs sobre dolor que venimos publicando, cuando se amputa un miembro la conexión del miembro desde donde ha sido amputado hasta el sistema nervioso persiste y deja una especie de circuito eléctrico defectivo que necesita ser apagado también; si no, puede quedar parte de la información de forma errónea en un bucle que no se resuelve.

Consulte con expertos en neuro modulación que le orientarán sobre este particular, sea con medicación o con tratamientos de dolor intervencionistas.

Gracias por su comentario Sonia.

Por lo que comenta la paciente fue intervenida y desde entonces comenzó a tener este problema. Parece una alteración en la sensibilidad quizá relacionada con la manipulación quirúrgica, por lo que el cauce normal sería consultar en primer lugar a los cirujanos que le hicieron la intervención, y a continuación a expertos en patología nerviosa, como neurólogos o expertos en tratamiento del dolor neuropático

Existen preparados tópicos con efecto frío, medicamentos con efecto anestésico en la zona y también medicamentos para utilizar por boca, pero esto debe consultarlo con especialistas de su confianza.

Gracias por su comentario Norman.

Sería muy conveniente que le evaluarán en un centro especializado

El dolor como otros problemas en la vida afecta a todo el mundo y todo el mundo tiene opinión, pero que sean capaces de resolverlo son muchos menos.

Si la medicación no le está dando resultado utilice estrategias de neuro modulación, la radiofrecuencia o la neuro estimulación pueden ser buenas alternativas. Consulte con una Unidad de tratamiento del dolor.

Gracias por su amable comentario, celebro que le haya resultado de utilidad.

Gracias por su comentario Aintzane.

Para poder contestar a su pregunta habría que hacerle una exploración y una historia clínica, solicite cita con nuestra Unidad del Dolor.

Gracias por su comentario María del Mar.

Cuando se realiza una reducción de pecho siempre se produce una modificación en las estructuras en las que es necesario un tiempo de adaptación. Aunque está escrita la aparición de cuadros de dolor neuropático tras cirugía de mama es conveniente darle un tiempo.

No sería incorrecto iniciar un tratamiento neuro modulador con medicamentos del tipo Pregabalina si persisten esos síntomas.

Consulte con sus médicos, un saludo.

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• Bibliografía

El dolor de miembro fantasma puede ocurrir hasta en el 80% de los sujetos con amputación por trauma o enfermedad vascular periférica. Varios factores se han asociado a su generación, como el dolor preamputación, la etiología y el nivel de la amputación.

Revisar el estado actual de los mecanismos fisiopatológicos, las opciones de tratamiento y su eficacia en el dolor de miembro fantasma.

Se realizó una revisión de la literatura no sistemática en las bases de datos PubMed y Cochrane sobre artículos que describieran la fisiopatología y el tratamiento del dolor de miembro fantasma.

Los mecanismos fisiopatológicos propuestos aún se encuentran en investigación e incluyen factores periféricos, centrales y psicológicos. Las opciones de tratamiento continúan siendo limitadas, y menos del 10% reportan mejoría a largo plazo.

Phantom limb pain may be present in up to 80% of patients subjected to amputation because of trauma or peripheral vascular disease. Several factors have been associated with its occurrence, including pre-amputation pain, the etiology, and the amputation level.

To review the current status of the pathophysiological mechanisms, treatment options and their efficacy for the management of phantom limb pain.

Non-systematic review of the literature in PubMed and Cochrane, of articles describing the pathophysiology and treatment of phantom limb pain.

The proposed pathophysiological mechanisms are still in research and include peripheral, central and psychological factors. Treatment options are still limited, and less than 10% of patients report long-term improvement.

El dolor de miembro fantasma (DMF) se refiere a la presencia de sensaciones dolorosas en una extremidad ausente y se clasifica como un dolor de origen neuropático 1,2 . Ambroise Paré, cirujano francés, fue el primero en notar en 1552 que los pacientes se quejaban de dolor severo después de la amputación de una extremidad, postulando que factores periféricos y centrales participaban en la generación de dicha sensación. Siglos después (1872), Silas Weir Mitchell acuñó el término «dolor de miembro fantasma» para caracterizar esta entidad 3-6 . La incidencia varía desde el 2 y el 80%, independientemente de la etiología 2-4 . Tales diferencias en la incidencia reportada por diversos estudios son debidas a la falta de una definición unificada para el DMF, o que en muchos casos los pacientes no reportan el dolor por temor a ser estigmatizados como enfermos mentales 1,3,7 . La incidencia del dolor fantasma parece ser independiente del género, del nivel de la amputación y de la edad en adultos. A pesar de lo anterior, el dolor fantasma continúa siendo menos frecuente en niños y jóvenes y prácticamente no existe en sujetos nacidos sin una extremidad 1,2,8 .

Se realizó una revisión no sistemática de la literatura en bases de datos como Pubmed y Cochrane, introduciendo las palabras clave en inglés (Pathophysiology; Phantom limb pain; Pain; Neuropathic pain). Se procedió a la lectura de cada artículo y se indagaron artículos de las referencias relacionados con el tema, y de acuerdo a esta metodología se seleccionaron 51 referencias.

El DMF puede ser de corta duración con presencia de calambres dolorosos o puede ser constante asociado a una percepción intensa de la extremidad pérdida. Se caracteriza por ser más intenso en las porciones distales, tipo punzante, palpitante, ardor o con calambres. El inicio puede ser inmediato o muchos años después de la amputación 2,9 . Estudios prospectivos han reportado que en el 50% de los sujetos puede ocurrir en las primeras 24 h luego de una amputación y en el 60-70% hasta un año después 3,7,8 . Aunque es más común después de la amputación de una extremidad, puede ocurrir posterior a la remoción quirúrgica de cualquier parte del cuerpo, como los ojos, los senos y la cara, entre otros 1,2,10 .

Es posible que la aparición y naturaleza del DMF difiera dependiendo de la causa de la amputación, aunque no existen datos claros que permitan hacer conclusiones definitivas. En países occidentales las principales causas de amputación son la diabetes mellitus y la enfermedad vascular crónica, y menos frecuentemente los tumores, mientras que en otros lugares del mundo las guerras civiles y las explosiones por minas antipersona son causa de amputaciones traumáticas en sujetos saludables 3,11 .

Existen algunos factores relacionados con la generación del dolor fantasma ( tabla 1 ) 4,8,12 :

Factores relacionados con la generación del dolor de miembro fantasma

Fuente: autores.

Posterior a la sección de un nervio se presenta degeneración retrógrada y acortamiento de las neuronas aferentes y, como consecuencia de la lesión, edema y regeneración de los axones, fenómeno conocido en inglés como sprouting , produciendo la formación de neuromas, es decir, llevando a la formación de terminaciones ampliadas y desorganizadas de fibras tipo A y C, cuya descarga es ectópica y se aumenta durante el estímulo mecánico y químico. Las fibras tipo C se caracterizan por mostrar una descarga ectópica con un patrón irregular y lento, relacionándose con una regulación al alza o expresión de novo de canales de sodio y disminución de canales de potasio, así como una alteración de las moléculas de transducción de señales mecano-sensibles 2,4,13 . Un ejemplo de lo anterior es la anestesia local del muñón, la cual no elimina el dolor en todos los casos, mientras que la inyección de galamina —una sustancia que aumenta la conductabilidad de sodio— genera dolor fantasma 3,4 . La conexión no funcional entre axones también puede contribuir a la actividad espontánea anormal 2 . Sin embargo, el DMF está presente en algunos pacientes inmediatamente después de la amputación y antes de la formación de un neuroma, lo cual significa que este último mecanismo no explica completamente la fisiopatología del DMF 1,4 .

Un sitio adicional de descarga ectópica es el ganglio de la raíz dorsal (GRD), el cual se une a la actividad ectópica proveniente del neuroma del muñón y la amplifica o produce una excitación cruzada, llevando a la despolarización de neuronas vecinas 2,4 . Se ha observado que durante la aplicación de agentes bloqueadores beta-adrenérgicos o durante el bloqueo quirúrgico de la actividad simpática se produce reducción del dolor, mientras que la inyección de epinefrina lo aumenta. Varios factores externos, como la temperatura, la oxigenación y la inflamación local sobre los neuromas y el GRD, también tienen un papel crucial en la fisiopatología de esta entidad 2,9 .

Posterior a la lesión de un nervio periférico, las neuronas del cuerno posterior de la médula espinal muestran sensibilización central, proceso que se caracteriza por presentar potenciación a largo plazo, en el cual estímulos nociceptivos de corta duración generan potenciales postsinápticos aumentados durante un largo período de tiempo 14,15 . Así mismo se presenta hiperexcitabilidad, reducción de procesos inhibitorios, cambios estructurales de las terminaciones nerviosas centrales sensoriales primarias, interneuronas y proyecciones neuronales 16 . Las interneuronas gabaérgicas y glicinérgicas de la médula espinal pueden ser destruidas por una descarga rápida desde el tejido lesionado y otros efectos de la axotomía, o pueden cambiar de un efecto inhibitorio a excitatorio por influencia del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF), y de este modo contribuir a la hiperexcitabilidad 2,4 . Adicionalmente, existe una regulación a la baja de receptores opiáceos sobre terminaciones primarias aferentes y neuronas espinales intrínsecas, por lo que la colecistocinina, un inhibidor endógeno del receptor opioide, se regula al alza exacerbando el efecto de desinhibición 2,17,18 . Otro mecanismo que explica la sensibilización es la facilitación del receptor NMDA (N-Metil-D-aspartato) al glutamato inducida por inflamación 2,11 .

La lesión nerviosa también produce conexión funcional de entradas de bajo umbral (inputs) con neuronas de proyección medular ascendentes que transmiten información nociceptiva a centros supraespinales. Un mecanismo adicional desencadenado por la lesión es la liberación de la sustancia P (producida normalmente por fibras tipo Aδ y C) por fibras mecanorreceptoras Aβ que se comportan como nociceptivas, el cual puede permitir la actividad ectópica o normal en las fibras Aβ para desencadenar o mantener la sensibilización central. Cuando lo anterior sucede, una entrada normal e inocua desde las fibras Aβ, una aferencia ectópica y aferencias de bajo umbral residuales, pueden contribuir a la sensación de dolor fantasma 2,15 . Igualmente se produce degeneración de las fibras C en la lámina ii , permitiendo el crecimiento de fibras Aβ sobre esta área (normalmente terminan en las láminas iii y iv ), por lo que neuronas de segundo orden en la lámina ii que normalmente reciben señales sensoriales de alto umbral comienzan a recibir señales de bajo umbral, produciendo percepción del estímulo táctil como nociceptivo e induciendo el fenómeno de la alodinia 2,9,15 . Por otro lado, se han propuesto alteraciones en la respuesta sensorial y motora, ya que la sensación dolorosa anormal podría estar relacionada con la incoordinación entre la intención motora y la respuesta sensorial asociada a una activación de áreas cerebrales frontales y parietales 2 .

Evidencias experimentales han mostrado que posterior a la amputación de un dedo en un mono adulto ocurre invasión de áreas neuronales adyacentes de la zona cortical que representaba el dedo amputado, correspondiendo a cambios de neuroplasticidad sobre la corteza motora primaria (M1) y somatosensorial primaria (S1) 1 . Así mismo, Ramachandran et al. observaron en 4 sujetos amputados de miembros superiores, reorganización del homúnculo de Penfield aproximadamente de 2 a 3 cm con una correspondencia entre sitios de estimulación en el rostro y sensaciones fantasma en la extremidad amputada, sugiriendo que la reorganización cortical puede generar dicho fenómeno fantasma. Sin embargo, se ha propuesto que pueden estar involucradas otras áreas cerebrales, ya que la sensación fantasma en brazos amputados puede evocarse desde regiones distales de la representación del brazo en S1, como el dedo del pie 1,2 . Adicionalmente, se ha reportado que a mayor desplazamiento de la representación de la boca hacia el área anterior del brazo, más intenso es el DMF, indicando que la reasignación topográfica se modifica con el tiempo 4 .

Los factores psicológicos, aunque no parecen contribuir a la etiología, sí pueden afectar el curso y la severidad del dolor. Es probable que la reorganización ocurra no solo en áreas sensoriales del dolor sino también en áreas afectivas del dolor, como la ínsula, el giro cingulado anterior y la corteza frontal 4,8,12 .

Actualmente no existe un consenso claro acerca de la eficacia del tratamiento para el DMF, ya que menos del 10% de los pacientes que reciben tratamiento médico obtienen alivio del dolor por un largo período de tiempo 19-21 . El tratamiento puede ser farmacológico o no farmacológico 1,3 .

Los opiáceos se unen a los receptores de opiáceos periférica y centralmente, generando analgesia sin pérdida del tacto, propiocepción o estado de conciencia 1 .

Huse et al. 17 realizaron un estudio cruzado, doble ciego, en 12 pacientes con DMF crónico resistente al manejo médico e intensidad mayor de 3/10 en la escala analógica visual (EAV), en quienes se administró aleatoriamente morfina oral (dosis máxima de 300 mg/día) o placebo. Los resultados mostraron una reducción significativa del dolor durante la fase de tratamiento con morfina oral respecto al nivel basal (t = 3,51; p 0,01) comparado con placebo (t = –1,99; p = 0,036), sin disminución significativa en este último grupo con relación al nivel basal (t = 2,18; p = 0,026). En el 42% de los pacientes tratados con morfina oral se encontró más del 50% de reducción del dolor (p 0,05). Así mismo, Wu et al. 22 determinaron la efectividad de la morfina intravenosa (i.v.) por medio de un estudio cruzado, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en 32 sujetos con DMF crónico y dolor del muñón que mostraron una disminución significativa del dolor después de 30 min de finalizada la infusión de morfina comparado con placebo (p 0,01) (puntaje en la EAV, preinfusión de 48 y posinfusión de 30). El NNT para disminuir el dolor en 30% con morfina i.v. fue de 2. Posteriomente, Wu et al. 23 aleatorizaron 60 sujetos con dolor crónico posamputación (dolor del muñón y DMF) mayor de 3/10 en la EAV a la administración de morfina oral, mexiletina o placebo, encontrando un cambio promedio de la intensidad del dolor respecto al nivel basal (–1,4 para placebo, –1,5 para mexiletina y –2,8 para morfina; p 0,0001). El tratamiento con morfina oral mostró mayor reducción significativa del dolor respecto al placebo y mexiletina (p = 0,0003). El NNT calculado para obtener el 50 y el 33% de reducción del dolor con morfina oral fue de 5,6 y 4,5, respectivamente. Ben Abraham et al. 24 , en un estudio cruzado y doble ciego evaluaron la efectividad del dextrometomorfano oral (120 o 180 mg/día) contra placebo en 3 pacientes con DMF secundario a amputación de etiología neoplásica durante 3 semanas, encontrando que el puntaje promedio del dolor pretratamiento en la EAV para los 3 pacientes varió entre 8,5 y 10, y después de finalizadas las 3 semanas de tratamiento con 120 mg de dextrometomorfano disminuyó en un rango de 2,8 a 7,1 (p 0,05).

Maier et al. 25 , en un estudio doble ciego y controlado con placebo aleatorizaron 36 sujetos con DMF crónico a 30 mg/día de memantina o placebo. Al finalizar las 4 semanas ambos grupos de tratamiento presentaron mejoría del dolor según la Escala de calificación numérica (ECN): en el grupo de memantina disminuyó de 5,1 (± 2,13) a 3,8 (± 2,3), y en el grupo placebo, de 5,2 (± 2,02) a 3,2 (± 1,46) (p 0,05). El porcentaje promedio de mejoría del dolor también fue similar en ambos grupos (47 y 40%, respectivamente), y el NNT obtenido fue de 4,5. Así mismo, Schwenkreis et al. 26 condujeron un estudio controlado con placebo y doble ciego en 16 sujetos con DMF crónico, quienes fueron aleatorizados a recibir hasta una dosis máxima de 30 mg diarios de memantina o placebo durante 3 semanas. Se determinó el valor de inhibición intracortical (IIC) y facilitación intracortical (FIC) con la técnica de estimulación magnética transcraneal (EMT) en el día 1 y 21 de tratamiento. El promedio del dolor basal en la ECN fue de 4,1 (1,7-6,3) para el grupo de memantina y 6,8 (0,3-7,7) para el placebo, encontrando que el grupo de memantina presentó un aumento de la IIC significativo (p 0,05) después de 3 semanas de tratamiento (promedio de –0,3, [–13-22,0%] en el grupo placebo frente a –25,5% [–42 a +7,0%] en el grupo memantina). Así mismo, la FIC se redujo significativamente (p 0,05) en el grupo de la memantina (promedio de –1,5% [–57,0 a +51,0%] en el grupo placebo frente a –37,7% [–131,0 a +19,0%] en el grupo de la memantina). En ambos grupos se observó una disminución promedio del dolor fantasma (grupo placebo de –0,9 [–3,2 a +1,2]; grupo memantina de –2,5 [–6,3 a +0,3, p 0,05), sin diferencias significativas entre ambos grupos. Los mecanismos mediados por la memantina pueden influir en el aumento de la IIC y la reducción de la FIC significativamente sobre el área cerebral contralateral a la amputación. Sin embargo, los resultados sugieren que estos cambios de la excitabilidad cortical y del DMF son independientes. Así mismo, Wiech et al. 27 realizaron un estudio cruzado, doble ciego, controlado con placebo y aleatorizado en 8 pacientes con DMF crónico en quienes no se encontraron cambios significativos de la intensidad promedio del dolor medido con la EAV entre el nivel basal y después de 4 semanas de tratamiento con 30 mg/día de memantina o placebo y entre los 2 tratamientos (promedio basal del dolor entre ambos grupos de 40, a las 4 semanas con memantina de 42 y con placebo de 43, p = 0,16). Durante el tratamiento con memantina 5 pacientes reportaron un leve aumento del dolor (promedio basal del dolor 46,98 ± 20,38, con memantina 51,51 ± 20,61). Eichenberger et al. 28 , en un estudio aleatorizado, doble ciego y cruzado compararon ketamina i.v. contra calcitonina, ketamina más calcitonina y placebo en 20 pacientes con DMF crónico mayor de 3/11 en la EAV. El porcentaje del cambio del dolor inmediatamente después de finalizados los tratamientos mostró que la calcitonina no fue diferente del placebo, mientras que la ketamina sola y su combinación redujeron el dolor en la EAV significativamente comparado con placebo y la calcitonina (p 0,05).

La gabapentina ejerce su efecto analgésico al unirse a la subunidad δ2α de los canales de calcio dependientes de voltaje de las neuronas del asta posterior 9 . Bone et al. 29 evaluaron la gabapentina en un estudio aleatorizado, doble ciego, cruzado y controlado con placebo en 19 pacientes (promedio de edad: 56 años) con DMF crónico e intensidad mayor a 4/10 en la EAV. Se administró un máximo de 2,4 g/día de gabapentina durante 6 semanas separado por un periodo de una semana sin tratamiento, encontrando que la diferencia promedio de la intensidad del dolor en la EAV del grupo con gabapentina fue significativamente mayor que el placebo al final del tratamiento (3,2 ± 2,1 contra 1,6 ± 0,7; p = 0,03). Smith et al. 30 realizaron un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y cruzado en 24 sujetos con DMF crónico e intensidad mayor de 3/10 en la ECN, quienes recibieron 3,6 g/día de gabapentina. Al final del tratamiento no se encontraron diferencias significativas en el cambio del puntaje del dolor pre y postratamiento en ambos grupos (0,94 ± 1,98 frente al placebo de 0,49 ± 2,20; p = 0,70). El análisis conjunto de los resultados de los 2 anteriores estudios para el cambio en la intensidad del dolor respecto al placebo mostró una diferencia promedio de –1,16 (IC 95%, –1,94 a –0,38; p = 0,004) a favor de la gabapentina 31 . Por otro lado, a pesar de que la carbamazepina se ha usado en el manejo del dolor neuropático, solo existe un caso reportado en DMF con resultados negativos 19,32 . Aunque la pregabalina es recomendada como una opción de primera línea para el manejo del dolor neuropático, se han reportado pocos casos en DMF. Aún no existe evidencia sólida que soporte el uso de otros anticonvulsivantes como el topiramato, la lamotrigina y la oxcarbamacepina, aunque han mostrado éxito en pocos reportes de casos 33 . Adicionalmente la fenitoína, el primer anticonvulsivante usado como antinociceptivo, no ha tenido evidencia consistente en la reducción del dolor de origen neuropático 34 .

Los antidepresivos tricíclicos son los más comúnmente utilizados, y modulan el dolor a través del bloqueo de canales de calcio y sodio, la inhibición de la recaptación de monoaminas y el bloqueo del receptor NMDA 21 . Robinson et al. 35 compararon la amitriptilina en dosis de 125 mg/día contra el mesilato de benzotropina en 39 sujetos con dolor fantasma crónico, y no encontraron diferencias significativas entre los 2 grupos en la ECN (3,1 ± 2,7 para la amitriptilina frente a 3,1 ± 2,9 para la benzotropina; p 0,05) luego de 6 semanas de tratamiento. Así mismo, una revisión sistemática mostró que la amitriptilina no es efectiva en el tratamiento del DMF 36 . Otros antidepresivos, como la duloxetina, la venlafaxina, la clorimipramina y la nortriptilina, se han estudiado solo en reportes de casos 33 .

El mecanismo de acción de la calcitonina en el DMF aún se desconoce 9 . Jaeger y Maier 37 compararon calcitonina frente al placebo en 21 sujetos con DMF severo posterior a un período comprendido entre 0 y 7 días de la amputación. Si el dolor era mayor de 3 en la EAN se administraba la primera infusión de calcitonina o placebo, y en caso de persistir el dolor mayor a 3 se repetía la infusión (cruzado). Después de 24 h de 200 UI de calcitonina, se disminuyó el promedio del dolor de 7 a 4 en ambos grupos (p 0,001), independientemente de si la administración de calcitonina o el placebo fue primero. En el grupo placebo no se encontraron cambios del puntaje del dolor (promedio de 7 en la EAN, p > 0,1). Eichenberger et al. 28 evaluaron la intensidad del dolor con la EAV a las 48 h de infusión con similar dosis sin encontrar mejoría. El número de sujetos que tuvieron más del 50% de mejoría del dolor no fueron diferentes del grupo placebo en los 2 anteriores estudios evaluados (2 de 20 frente a 1 de 19). Estos resultados contradictorios podrían ser explicados porque la calcitonina podría no tener efecto sobre la sensibilización central en el DMF crónico 30,37 .

Casale et al. 38 , en un estudio doble ciego, controlado con placebo y cruzado, evaluaron la inyección miofacial contralateral al área del dolor con la administración única de 2,5 mg de bupivacaína en 8 pacientes con DMF crónico, sin diferencias significativas del dolor en ambos grupos antes de la primera (EAV de 7,6 ± 1 frente 7,7 ± 0,6; p = 0,9) o segunda inyección (EAV de 8 ± 1 frente a 7,6 ± 0,3; p = 0,45), encontrando en el grupo de la bupivacaína disminución significativa del puntaje del dolor frente al placebo 1 h después de su administración (–5,3 ± 1,4 vs –1,5 ± 1,3; p = 0,003). La lidocaína fue inefectiva después de 30 min de infusión a 4 mg/kg (p > 0,05) en 31 sujetos con DMF crónico, lo anterior probablemente por la acción de la lidocaína a nivel periférico con un menor efecto central, el cual disminuye la descarga ectópica. Los mecanismos de la disminución del dolor con la inyección de los anestésicos locales aún no se conocen exactamente 31 .

Por otro lado, Lambert et al. 39 aleatorizaron 30 sujetos para la administración de bupivacaína epidural (0,166%, 2 a 8 ml/h) y diamorfina (0,2 a 0,8 mg/h) 24 h antes, durante la cirugía y 3 días posoperatorio (14 pacientes), o a la administración de buvipacaína perineural (0,25%, 10 ml/h) intra/posoperatoria (16 pacientes), encontrando que a los 3 días, 6 y 12 meses de seguimiento, el 29, el 63 y el 38% del grupo epidural frente al 44, al 88 y al 50% del grupo perineural presentaban dolor fantasma (p = 0,32; p = 0,25; p = 0,61, respectivamente). Concluyeron que el bloqueo epidural antes de 24 h de la amputación no es superior a la infusión local de anestésico perineural en prevenir el DMF. Así mismo, Borghi et al. 40 realizaron un estudio prospectivo en 62 pacientes con DMF a quienes se les administró ropivacaína 0,5% intraoperatoriamente (5 ml/h) continuando en promedio durante 30 días posoperatorio. Si el puntaje en la escala de calificación verbal (ECV) era mayor de 1 se restauraba la infusión de ropivacaína, si se mantenía entre 0-1 la infusión se descontinuaba. Después del primer día posoperatorio, el 73% de los pacientes tenían un puntaje mayor de 2 en la ECV; sin embargo, a los 12 meses de seguimiento la incidencia de dolor severo a intolerable fue del 3%, mientras el 84% referían ausencia del dolor, concluyendo que la infusión prolongada perineural de ropivacaína posoperatoria mostró ser una terapia efectiva en el tratamiento del DMF probablemente por prevención de la transmisión de entradas (inputs) nociceptivas desde las fibras A y C durante un período de tiempo prolongado, evitando el disparo espontáneo y aumentado de las terminaciones nerviosas centrales que pueden mantener la sensibilización central y los cambios permanentes estructurales en la región sináptica del cuerno posterior de la médula espinal.

Dentro de este tipo de tratamientos se ha aplicado la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET), la terapia electroconvulsiva (TEC), la terapia del espejo, la acupuntura, la estimulación cerebral profunda y de la médula espinal, entre otras 1,41 .

La técnica consiste en un generador portátil de corrientes eléctricas que atraviesan la superficie intacta de la piel y activan fibras nerviosas. Su acción depende del tipo de fibras estimuladas, ya que si estimula fibras Aβ de diámetro grande produce analgesia segmentaria (convencional), y si estimula fibras Aδ de diámetro pequeño produce analgesia extra segmentaria 41 . Mulvey et al. 42 publicaron un metaanálisis para evaluar la efectividad analgésica de la ENET en el tratamiento del DMF y dolor del muñón en adultos amputados, mostrando que no existe ningún estudio clínico aleatorizado que examine la efectividad de esta terapia en el dolor fantasma. Posteriormente, Mulvey et al. 43 evaluaron el efecto de la ENET en 10 sujetos con DMF que tenían un puntaje mayor de 3 en la ECN y que usaban prótesis, encontrando que la intensidad promedio del dolor se redujo en 1,8 ± 1,6 en reposo (p 0,05) y 3,9 ± 1,9 en movimiento a los 60 min de la terapia (p 0,05), y concluyendo que la ENET tiene potencial para reducir el DMF durante el reposo y movimiento.

Rassmussen et al. reportaron 2 casos con DMF severo (9 y 10/10 en la EAV) refractario a múltiples terapias y sin trastornos psiquiátricos concomitantes, quienes recibieron 5 sesiones de TEC; después de finalizado el tratamiento, se presentó mejoría del dolor en uno de los casos y remisión hasta después de 3,5 años de seguimiento. Sin embargo el mecanismo de acción aún no está completamente dilucidado y no hay estudios aleatorizados 44 .

Esta alternativa de tratamiento fue propuesta por Ramachandran et al. 45 en 1996 y consiste en imaginar el movimiento de la extremidad amputada y al mismo tiempo observar a través de un espejo el movimiento normal de la otra extremidad. Lo anterior aumenta la reorganización e integración de la incoordinación entre la retroalimentación visual y propioceptiva. Se basa en la teoría propuesta de la neurona en espejo descrita por Rossi et al. 46 , en la que una neurona en espejo dispara cuando un sujeto observa y actúa la misma acción en la extremidad contralateral. Chan et al. 47 aleatorizaron 18 sujetos con DMF a un grupo de terapia del espejo, otro con espejo cubierto y un grupo entrenado en visualización mental. La terapia consistió en 15 min/día en los que se evaluó la severidad del dolor a las 4 semanas de tratamiento, encontrando disminución del dolor en el 100% del grupo del espejo, en el 17% del grupo con espejo cubierto y en el 33% del grupo de visualización mental, presentándose en estos 2 últimos grupos empeoramiento del dolor en el 50 y el 67%, respectivamente. Al comparar los cambios en el puntaje de la EAV a las 4 semanas, las diferencias en el grupo del espejo respecto a las otras terapias fueron significativas (p = 0,04 y p = 0,002). A pesar de que los mecanismos aún se encuentran en investigación, los resultados sugieren que esta terapia podría ser útil en disminuir el dolor en amputados.

Existe evidencia que una única sesión de estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) puede mejorar transitoriamente el dolor en pacientes con dolor neuropático crónico. La mayoría de los estudios hasta la fecha han aplicado estimulación sobre el hemisferio ipsilateral al dolor 48 . Töpper et al. 49 no encontraron mejoría del dolor en 2 pacientes con DMF a quienes se les administró EMTr (15 Hz, 2 s) durante 3 semanas sobre la corteza parietal contralateral. En contraste, Di Rollo y Pallanti 48 realizaron el reporte de un caso con DMF tratado con EMTr a 1 Hz (durante 15 min, 600 estímulos/sesión) sobre la corteza motora contralateral a la amputación, mostrando que a las 3 semanas de tratamiento el dolor se redujo en 33%. Sin embargo se necesitan estudios aleatorizados y controlados que permitan determinar la efectividad de esta terapia.

Bradbrook 50 reportó 3 casos de pacientes con DMF agudo y crónico que recibieron acupuntura sobre la extremidad contralateral con el fin de estimular entradas (inputs) aferentes normales al sistema nervioso y producir analgesia. Los cambios en la intensidad del dolor fueron medidos con la EAV, mostrando disminución del dolor en 2 de los 3 casos después de finalizado el tratamiento. Sin embargo, hasta el momento solo existen reportes de casos que describen el efecto de la acupuntura y no hay estudios con un diseño metodológico que permita generar conclusiones.

Actualmente la evidencia de las alternativas farmacológicas y no farmacológicas en el tratamiento del DMF carece de estudios con un tamaño de muestra que garanticen poder, que sean aleatorizados y con evaluación ciega de los desenlaces, por lo que se requieren más estudios con buen diseño metodológico para clarificar la eficacia del tratamiento y realizar recomendaciones más fuertes en la práctica clínica.

Soportado por el Instituto de Ciencia y Tecnología. COLCIENCIAS. Código número 6566-49-326169.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Controlando el dolor fantasma

Web Development August 20, 2019 Español (Spanish)

Categoría: Personas con amputaciones

El dolor fantasma o (PLP) por sus siglas en inglés, se refiere a recurrentes sensaciones de dolor que aparentan venir de la parte de la extremidad que ya no está. En este caso, la extremidad se ha ido pero el dolor es real.

Comúnmente, este dolor aparece poco después de la cirugía. El dolor varía entre sensaciones de ardor, comezón, presión y torsión y generalmente se siente en los dedos. Se cree que aproximadamente el 80 por ciento de los amputados a nivel mundial, han experimentado este tipo de dolor.

El periodo de tiempo que este dolor persiste, varia de persona a persona. Puede durar segundos, minutos, horas y en ocasiones hasta días. Para la mayoría de las personas la duración y la frecuencia del dolor fantasma disminuye al cabo de los primeros seis meses, pero la mayoría continúa experimentando algún tipo de sensación por años.

La mayoría de las personas se niegan a decirle a alguien que están experimentando dolor fantasma por miedo a ser consideradas “locas”. Sin embargo, es importante comunicar este tipo de dolor en cuanto empiece a sentirlo para que se pueda iniciar un tratamiento.

¿Que causa el dolor de miembro fantasma?

A diferencia del dolor que es causado directamente en una extremidad, se cree que el dolor fantasma es causado por señales mixtas que le manda el cerebro a la medula espinal. Es importante considerar este concepto ya que el tratamiento para este tipo de dolor es diferente al tratamiento que se recibe para otros dolores. Las nuevas terapias para el dolor fantasma se enfocan en tratar de cambiar las señales que le envía el cerebro a la medula espinal.

Al igual que con cualquier otro tipo de dolor, ciertas actividades y condiciones activan el dolor fantasma. Algunos de los activadores pueden ser:

• Orinar o defecar
• Relaciones sexuales
• Fumar cigarrillos
• Cambios en la presión barométrica
• Infección de herpes
• Exposición al frí

Si nota algún tipo de activador de dolor fantasma en particular, hágaselo saber a su especialista. Algunos activadores se pueden evitar, por ejemplo, fumar y el estreñimiento. En el caso de los otros activadores, tendrá que entenderlos y adaptarse de acuerdo a cada uno. En casos como el de la presión barométrica no hay mucho que se pueda hacer, pero si puede estar consciente que su dolor fantasma puede ser más severo en los días en los que hay cabios bruscos de temperatura.

Tratamiento para el dolor fantasma

El tratamiento para el dolor fantasma tiene un enfoque multifacético. Medicamentos de varias categorías en combinación con tratamientos sin medicamento suelen ser los más efectivos. Esta combinación de medicamentos/sin medicamentos es similar al tratamiento de otras condiciones dolorosas.

Por ejemplo, si se fractura una pierna, se esperaría que por lo menos un periodo de tiempo tomara narcóticos para el dolor y también que elevara la pierna y le pusiera hielo.

Para el manejo del dolor fantasma, es necesario tomar medicamentos específicamente dirigidos a interrumpir las señales de dolor en el cerebro o la medula espinal, al igual que el tomar ciertas terapias sin medicamento que también contribuyen a la manera en la que su cerebro interpreta las señales de dolor.

Medicamentos para el dolor fantasma

Existe una amplia variedad de medicamentos que pueden ayudar a disminuir el dolor. Se piensa que cada uno de ellos funciona para las distintas sensaciones. Las categorías de algunos de los medicamentos que podrían darle incluyen:

• Acetaminofén y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
• Opioides (analgésicos narcóticos)
• Antidepresivos
• Anticonvulsivos
• Bloqueadores beta
• Relajantes musculares

Algunos de estos medicamentos funcionan mejor si se toman en combinación con otros medicamentos y si se toman a ciertas horas del día. Los antidepresivos que común mente se recetan funcionan mejor si se toman a la hora de dormir, y común mente se toman al mismo tiempo que los anticonvulsivos. Encontrar los medicamentos adecuados con la menor cantidad de efectos secundarios, requiere que usted y su especialista trabajen muy de cerca.

Tratamientos sin medicamento para el dolor fantasma

Terapias alternativas/ complementarias pueden ayudar a reducir el dolor fantasma. Estas incluyen:

• Masaje de la extremidad residual
• Uso de encogedores
• Reposición de la extremidad residual agregando una almohada o cojín
• Terapia de caja de espejo
• Biorretroalimentación
• TENS (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea)
• Terapia de realidad virtual

Existen también videos en línea que demuestran como estas terapias les han funcionado a otros y como podrían funcionarle a usted.

• El dolor/sensación fantasma es común después de la amputación para la mayoría de las personas. Por lo general, los síntomas mejoran con el paso del tiempo.
• Su dolor o sensación fantasma se puede controlar de manera que no abrume su vida.
• El objetivo de controlar el dolor fantasma, es reducir los niveles de dolor para permitirle que regrese a vivir y a disfrutar su vida nuevamente.
• Trabaje de cerca con su equipo de especialistas para que juntos puedan crear y mantener un plan que funcione para usted.
• De ser posible, evite las cosas que activan el dolor/sensación fantasma.

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Síndrome del miembro fantasma: cómo tratar el dolor de una amputación

El síndrome del dolor fantasma es una sensación común entre los pacientes amputados, quienes siguen sintiendo la extremidad a pesar de su ausencia. Se trata de una molestia neuropática al originarse en el sistema nervioso. Actualmente, existe una brecha entre la investigación y la práctica en el área del dolor del miembro fantasma.

Alicia Cruz Acal

“Hay solo una pierna para el ojo, pero dos para el alma”, le confesó el capitán Ahab al carpintero del barco después de que la ballena blanca le arrancara una de sus piernas. La extremidad ya no estaba, pero el protagonista de Moby Dick todavía la sentía. Sin saberlo, el escritor Herman Melville hizo en su novela posiblemente la primera y notable descripción del síndrome de miembro fantasma .

Definido más tarde por la literatura científica, este trastorno “es una sensación que aparece en pacientes amputados, quienes perciben los dedos, la planta del pie o la palma de la mano del miembro que ya no está ”, explica Alfonso Vidal , jefe de la Unidad del Dolor del Hospital La Luz. El experto indica que estas personas no solo perciben dolor, sino también una impresión de que la extremidad está atrapada o apretada por un fuerte vendaje. 

“Se produce porque la aferencia nerviosa, es decir, el cable que conecta el miembro al cerebro, se mantiene activo. Al no recibir sensibilidad, genera una información aberrante . Es como si hubiéramos dejado una radio conectada, pero no sintonizada: transmite información, aunque no clara”, ilustra el especialista. 

El dolor derivado de este síndrome es neuropático al originarse en el sistema nervioso , por lo que sus características dependen del mal funcionamiento de ese sistema. “A menudo se presenta en forma de dolor agudo, que varía en la duración, desde unos pocos segundos hasta minutos u horas”, afirma Mónica Mayo , miembro del Grupo de Trabajo de Dolor Neuropático de la Sociedad Española del Dolor (SED), quien añade que este signo se acompaña de diferentes sensaciones como ardor, escozor, quemazón o calambres : “El inicio de los síntomas puede ser provocado por cambios ambientales, emocionales o físicos”. 

El síndrome de miembro fantasma se produciría en prácticamente todos los pacientes si no se tomaran medidas terapéuticas. Así lo asegura Vidal, quien expone que “una amputación es una cirugía traumática en lo emocional y en lo fisiológico , ya que las conexiones del miembro al resto del cuerpo se deben desconectar y mantener la función de lo que quede sin echar de menos lo que falta”. 

Tratamientos

Actualmente, existe una brecha entre la investigación y la práctica en el área del dolor del miembro fantasma . Mayo explica que es una molestia que aparece frecuentemente justo tras la amputación de una extremidad y suele desaparecer gradualmente en el transcurso de unos meses, “si bien hay pacientes que pueden llegar a sufrirlo durante años”. 

Los expertos consultados por CuídatePlus que, entre los tratamientos que se utilizan hoy día, se incluyen:

• Bloqueos nerviosos específicos mediante infiltraciones y radiofrecuencia, tanto a nivel periférico como central, en la columna.   
• Terapia física mediante la estimulación nerviosa transcutánea, la acupuntura, el masaje, etc.  
• Tratamientos neuromoduladores con medicamentos que reducen la transmisión del impulso doloroso. Son medicamentos antidepresivos y antiepilépticos que, empleados a las dosis adecuadas, pueden reducir significativamente el cuadro.  

¿Hay alguna línea de investigación abierta?

Vidal hace referencia a una línea de tratamiento basada en la plasticidad neuronal , en el mecanismo de adaptación del sistema nervioso a los cambios y en la coordinación de los miembros pares a la hora de realizar actividades con ambas manos o piernas.

“Mediante algo tan sencillo como un espejo o unas gafas de realidad virtual podemos conseguir al proyectar la imagen de un miembro en el lugar donde estaría el otro generar la percepción del miembro perdido y la ilusión de que se mueve al tiempo que el primero”, declara el especialista, quien añade que el resultado es un gran alivio de la sensación de opresión y, en muchas ocasiones, del dolor con muy pocas sesiones: “Esto abre un enorme campo a la investigación para este y otros problemas”, concluye. 

¿Qué es el dolor residual?

Además del dolor del miembro fantasma, existe lo que se conoce como dolor residual, que es el referido al del muñón . En este sentido, Vidal expresa que “una amputación también tiene como consecuencia la modificación de la función del muñón, puede doler este y las inserciones musculotendinosas por la nueva actividad, carga, etc.”. 

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